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[눈TV]'이대병원 신생아 집단사망' 원인?…“의료진 위법 관행 결과”

지난해 12월 이대목동병원에서 신생아 4명이 시트로박터균에 감염돼 사망한 사건은 의료진이 오래된 위법한 관행을 묵인하고 방치한 것에서 비롯된, 무책임한 업무 행태로 인한 것이었다는 경찰의 수사 결과가 나왔다.

서울지방경찰청 광역수사대는 6일 서울 종로구 서울지방경찰청사에서 브리핑을 열고 신생아 집단사망 사건의 가장 큰 원인으로 '분주 관행'을 언급했다. 분주는 주사제 한 병을 여러 용기에 나누는 것을 말한다.

경찰에 따르면 분주 관행은 이대목동병원이 개원한 1993년부터 25년 동안 이어졌다. 지난 2010년 병원이 국제의료기관평가인증(JCI)을 준비하는 과정에서 '환아 1명당 매일 주사제 1병'으로 처방을 바꿨지만, 의사들은 처방에 따른 지시를 하지 않고 사건 발생시까지 간호사들의 분주 관행을 묵인했다. 사건 전날 간호사 2명은 지질영양제 '스모프리피드' 1병을 개봉해 주사기 7개에 옮겨 담았고, 신생아 5명에게 투여한 것으로 밝혀졌다.

경찰은 이와 같은 분주 관행에서 또 다른 관행이 파생됐다고 밝혔다. '스모프리피드'는 투약과 동시에 약물을 개봉해야 하는 지침이 있지만 분주 관행이 자리잡으면서 간호사들은 투여시간을 훨씬 앞당겨서 주사제를 나눴다.

분주 작업은 수액세트를 연결해야하는 등 번거로운 작업이기 때문에 낮 근무자가 퇴근하기 전부터 미리 준비하는 관행이 생겼다는 게 경찰의 설명이다. 감독없이 신입 막내 간호사가 혼자 분주하거나 분주 후 상온에 보관하는 관행도 발생했다. 사건 전날 주사기 5개가 상온(24~28도)에서 5~8시간 보관된뒤 신생아 5명에게 투여됐다.

경찰은 업무상 과실치사 혐의로 입건된 의료진 7명을 오는 10일 기소 의견으로 검찰에 송치할 예정이라고 밝혔다. 주치의인 조수진 교수, 방모 교수, 수간호사 A씨는 지난 4일 구속된 상태다.

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#이대목동병원 #신생아집단사망

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